La télétransmission étant activée, pourquoi une facture est-elle demandée ?
En tant que mutuelle digitale, vous attendez de Wemind des remboursements rapides et totalement automatisés et nous faisons tout pour cela. Alors pourquoi sommes nous amenés à vous demander des factures ? (et notamment des factures papier alors que nous sommes une mutuelle digitale). On vous explique tout ! 🤗
Le fonctionnement de votre mutuelle
Pour vous rembourser, nous utilisons 2 "circuits" différents :
- la carte de tiers payant : celle-ci est connectée au système Viamedis qui génère des remboursements pour votre compte auprès des professionnels de santé. Viamedis est un service auquel nous adhérons en tant que mutuelle et à qui nous déléguons la fonctionnalité du tiers payant. Viamedis ne vous règle jamais directement et ne dispose pas de votre RIB. Ses remboursements se font uniquement auprès du professionnel de santé, ce qui est invisible pour vous.
- les remboursements émanant de la télétransmission : ce système co-géré par Wemind et CPMS effectue des remboursements sur votre RIB personnel pour toutes les dépenses courants, en particulier les consultations médicales.
Ces 2 circuits ne communiquent pas entre eux en temps réel, mais ils sont ensuite consolidés dans votre Espace Membre qui vous permet de suivre l'ensemble de vos remboursements. Mais comme vous l'aurez compris, cette consolidation ne se fait pas en temps réel. Ainsi, lorsque vous êtes en pharmacie et que vous présentez votre carte Wemind, le système Viamedis avance les frais sans que nous ayons reçu la télétransmission. De même, lorsque vous présentez votre carte Vitale et que le professionnel de santé atteste que vous avez avancé la totalité des frais, nous allons vous rembourser sans vérifier si le système Viamedis a déjà fait un remboursement ou pas.
En sachant tout cela, il y aura 4 raisons pour lesquelles nous sommes amenés à vous demander une facture.
Important : Il n'est pas nécessaire de connaitre ces cas par coeur ! En effet, de manière générale, votre professionnel de santé sait dans quel cas vous remettre une facture et dans quel cas ce n'est pas nécessaire.
Cas 1 : le tiers payant partiel (vous avez bénéficié du tiers payant Sécu mais vous avez payé la part mutuelle)
Dans le cas où vous avez bénéficié du tiers payant Sécurité Sociale mais pas celui de la mutuelle, la télétransmission que nous allons recevoir va comporter la mention "tiers payant CPAM" et nous ne saurons pas si vous avez avancé la part mutuelle ou non. C'est la présentation de la facture qui nous permettra de savoir que vous avez avancé la part mutuelle et de vous rembourser.
La facture est le document qui atteste que le professionnel de santé n'a pas fait usage du tiers payant Viamedis et que vous avez bien acquitté les frais dont vous demandez le remboursement.
Dans l'hypothèse ou vous nous adressez une attestation de paiement sans détail, une facture détaillant les soins vous sera demandée en complément.
Important : la plupart des centre de soins qui acceptent le tiers payant Sécurité Sociale acceptent également le tiers payant mutuelle)
Cas 2 : la carte de mutuelle n'a pas été présentée
Dans certains cas, vous avez perdu ou oublié votre carte de mutuelle et le professionnel de santé vous demande d'avancer les frais. Pour la même raison que le Cas 1, une facture vous sera demandée.
Cas 3 : le tiers payant avec dépassement d'honoraires
Ce cas de figure se présente principalement à l'hôpital.
Vous avez bénéficié du tiers payant jusqu'à hauteur de 100% de vos garanties, mais le professionnel a appliqué un dépassement d'honoraires. Ce dépassement d'honoraires ne peut pas être réglé en tiers payant, il vous faudra avancer les frais et nous envoyer la facture.
Cas 4 : Un montant important
Vous avez réglé une somme importante et vous nous demandez un remboursement. Dans ce cas de figure, il vous faudra obligatoirement nous envoyer une facture acquittée, signée et tamponnée par le professionnel de santé. Cependant, ce cas de figure est plutot rare, car pour toute dépense importante (Optique, dentaire ou hospitalisation), le professionnel de santé peut demander une prise en charge directe afin que vous n'ayez pas à avancer les frais.