Que signifie le pourcentage BRSS et comment calculer le remboursement mutuelle ?
La présentation des garanties sous forme de % est une "convention" utilisée par l'ensemble des mutuelles, elle n'est pas spécifique à Wemind. Voici comment mieux comprendre cet affichage 🤗
1ère étape : connaître la BRSS
Votre garantie est généralement affichée comme ceci : 200% BR ou 200% BRSS. Cela signifie Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, c'est le montant qui va permettre de déterminer le remboursement de la CPAM et celui de la mutuelle.
En France, l'ensemble des soins reconnus par l'Assurance Maladie sont répertoriées au sein de la nomenclature de la Sécurité Sociale. Il en existe plusieurs milliers. Chacun de ces actes est codifié et un tarif de convention lui est affecté. Ce tarif de convention s'appelle aussi la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).
2ème étape : calculer le remboursement de la Sécurité Sociale
Pour chaque soin répertorié dans la nomenclature, l'Assurance Maladie détermine un taux de remboursement qui peut varier entre 0 et 100%. Ensuite, une participation forfaitaire de 1 euro est retranchée et va rester à votre charge.
Ainsi, pour connaitre la part de remboursement la Sécurité Sociale pour un soin donné, il faut appliquer le % de remboursement sur la BRSS du soin en question puis retrancher 1 euro.
Par exemple :
- une consultation avec un médecin généraliste a une base de remboursement de 25 euros
- l'Assurance Maladie a déterminé un taux de remboursement de 70% soit 17,50 euros
- ensuite, on retranche 1 euros, soit un remboursement de 16,50 euros
3ème étape : calculer le remboursement de la mutuelle en l'absence de dépassement d'honoraires
En l'absence de dépassement d'honoraires, la mutuelle va intervenir en complément de la Sécurité Sociale à hauteur de 100%. Par exemple :
Tarif de la consultation = 25 euros
Part CPAM = 16,50 euros
Participation forfaitaire = 1 euro
Remboursement mutuelle = Tarif de la consultation - Part CPAM - Participation forfaitaire = 7,50 euros
Il est important de noter que la participation forfaitaire de 1 euro est toujours à votre charge, elle ne peut jamais être remboursée par la mutuelle car cela est interdit par la loi.
4ème étape : calculer le remboursement de la mutuelle dans le cadre d'un dépassement d'honoraires
En présence d'un dépassement d'honoraires, la mutuelle va intervenir en complément de la Sécurité Sociale à hauteur des garanties affichées, par exemple 200%. Cela signifie que vous allez bénéficier d'un remboursement pouvant aller jusqu'à 2 fois la base de remboursement, en incluant la part remboursée par la Sécurité Sociale et celle de la mutuelle.
Exemple d'une consultation à 50 euros avec une BR de 25 euros
Frais réels = 50 euros
Part CPAM = 16,50 euros
Participation forfaitaire : 1 euro
Remboursement mutuelle = 200%BR (50 euros) - Part CPAM - Participation forfaitaire = 32,50 euros
Dans cet exemple, il n'y a pas de reste à charge.
Exemple d'une consultation à 100 euros avec une BR de 25 euros
Frais réels = 100 euros
Part CPAM = 16,50 euros
Participation forfaitaire = 1 euro
Remboursement mutuelle = 200%BR (50 euros) - Part CPAM - Participation forfaitaire = 32,50 euros
Reste à charge = 100 euros - Part CPAM - remboursement mutuelle = 51 euros
Questions fréquentes
Je dois consulter un dermatologue pour un montant de 85 euros et celui- ci m'a fourni un document indiquant le code nomenclature de l'acte à effectuer, cette information me permet-elle de connaitre le remboursement prévu par ma mutuelle ?
Oui, le code nomenclature nous permettra d'identifier le montant de la BR, ainsi que la taux de remboursement CPAM. Nous pourrons ainsi vous communiquer le remboursement prévu.
Je dois faire une consultation avec un dermatologue et je sais que le coût sera de 85 euros mais je ne connais pas la BR, combien serais je remboursé ?
En l'absence d'informations sur la BR, nous ne serons pas en mesure de vous renseigner. Il faudra donc demander à votre spécialiste le montant de la BR (ou tarif de convention). Cela vous permettra de calculer la part CPAM ainsi que le remboursement mutuelle selon la méthodologie indiquée ci dessus.
Je recherche un médecin qui ne fait pas de dépassement d'honoraires, comment faire ?
Pour identifier les professionnels qui ne font pas de dépassement d'honoraires, rendez-vous dans l'Annuaire de l'Assurance Maladie. Vous pourrez indiquer la spécialité recherchée ainsi que votre zone géographique, puis indiquer que vous souhaitez voir les professionnels qui ne font pas de dépassement d'honoraires.